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必須特定非営利活動法人日本プロ農業総合支援機構の設立趣意・目的に賛同し、入会申し込みいたします。

必須個人情報及び顧客情報保護方針に同意します。

必須暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ又は特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（暴力団員等）に該当せず、今後も該当しないことを確約いたします。

必須当機構の事務局によって、入会が適当ではないと判断した場合、その判断に従います。

会員種別と会費（年額）

該当する会員種別とご希望の申込口数をご記入ください。

必須会員分類: 運営会員

賛助会員
必須会員種別: 個人

民間営利組織

民間非営利組織

行政等
必須会員口数: 口
会費一覧

会員情報登録

必須会員名: 法人会員は企業名、個人会員は個人名をご明記ください。
必須会員名（フリガナ）
必須ご住所: 〒郵便番号で住所検索
必須電話番号
FAX: ※FAX送信不可
必須メールアドレス: メールアドレスが会員IDとなります。
総会・活動報告・セミナー等のお知らせをお送りします。送信必須となりますので
必ずご記入ください。
必須パスワード: 半角英数字４文字以上でご入力ください。（８文字以上推奨）
必須パスワード（確認用）: 半角英数字４文字以上でご入力ください。（８文字以上推奨）

※担当者様が会員様と同じ場合はチェックしてください（担当者様が複数名の場合は事務局までご連絡をお願いします。）

必須担当者氏名
必須担当者氏名（フリガナ）
部署名
役職名
必須ご住所: 〒郵便番号で住所検索
必須電話番号
FAX: ※FAX送信不可
必須メールアドレス: 総会・活動報告・セミナー等のお知らせをお送りします。送信必須となりますので
必ずご記入ください。

所属先企業情報登録

企業名称
企業名称（フリガナ）
代表者氏名
代表者氏名（フリガナ）
役職名
ご住所: 〒郵便番号で住所検索

ご担当者様住所と同じ場合は不要
電話番号
FAX: ※FAX送信不可
メールアドレス
URL: Facebook・インスタグラム可
設立年月日

入会の動機等

必須入会希望者様の事業の概要をご記入ください。 団体またはあなたの事業の概要をご記入ください。会社案内・パンフレット等の添付、ホームページ該当ページURLの記載でも結構です。（100文字以内）
必須入会の目的とJ-PAOに期待することについてご記入ください （100文字以内）
任意どんな支援が可能であるか又は支援実績の内容をご記載ください。 専門家派遣の際の参考とさせていただきますので、派遣をご希望される方はより詳しく記載ください。 （500文字以内）
任意講演等の対応が可能な場合、対応が可能なテーマを教えてください。
必須会員一覧等の掲載を希望: する

しない

※会員名簿掲載を希望する方のみお答えください。

掲載業態（企業・団体）
掲載業態（個人）: 農業者

中小企業診断士

税理士

経営コンサルタント

会社経営者

会社役員

その他